2024年莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療（生育）保險待遇
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一、普通門診報銷待遇
2024年4月1日起，我市調(diào)整職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，具體報銷標準如下：
二、門診特殊病種報銷
門診特殊病種種類及報銷比例及最高支付限額表
溫馨提示：
參保人員申請所有門診特殊病種，在本市內(nèi)只能選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的方可享受門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇。
三、住院報銷待遇
（一）普通（生育）住院報銷
參保職工計劃生育手術(shù)、流產(chǎn)(1-3個月)費用執(zhí)行最高報銷限額規(guī)定，限額標準800元；生產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)(4-7個月）等生育住院醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險住院待遇執(zhí)行。
職工基本醫(yī)療保險住院報銷標準
溫馨提示：
職工醫(yī)保參保人員年度內(nèi)首次住院統(tǒng)籌基金起付標準為: 本市一級醫(yī)院100元,二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院(不分醫(yī)院等級 )500元;年度內(nèi)多次住院起付標準每次遞減200元，直至為零。
（二）大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險報銷
1、待遇支付標準
職工醫(yī)保基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇支付的起付線。起付線（90000元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費用由大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險基金支付，不設(shè)封頂線，按95%比例報銷,個人負擔5%。
2、待遇核算依據(jù)及其他
大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付范圍同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費用不予支付。參保人員年度內(nèi)住院起付標準、門診特殊病種及治療項目的起付標準同基本醫(yī)療保險起付標準，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險合并計算。
報銷流程：實行大病保險補償與普通住院補償“一站式”服務(wù)，參?；颊邿o需再辦理申請。
四、生育津貼待遇
（一）生育保險參保職工生育、妊娠終止、實施計劃生育手術(shù)，符合《福建省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定發(fā)放生育津貼。機關(guān)、財政核撥或核補的事業(yè)單位參保人員按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。
（二）生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進行折算，按日計發(fā)，時間標準如下:
順產(chǎn)128天;難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。
懷孕三個月以內(nèi)流產(chǎn)(含異位妊娠)的15天;懷孕三個月及以上流產(chǎn)的42天;懷孕七個月及以上流產(chǎn)的98天。
孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算。
實施計劃生育手術(shù):放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天;摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天;輸卵管結(jié)扎的30天;輸精管結(jié)扎的15天;輸卵管復通術(shù)的30天;輸精管復通術(shù)的15天。
生育或流產(chǎn)時合并計劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。
五、跨省異地就醫(yī)結(jié)算
參保人員跨省異地就醫(yī)前，在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP-－異地備案－－異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行查詢，查詢就醫(yī)地開通普門、門特、住院跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)信息。通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、福建醫(yī)療保障小程序、閩政通APP或醫(yī)保窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，其他跨省臨時外出就醫(yī)人員還可進行電話備案?？缡‘惖亻L期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
跨省臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)入院前備案（最遲不超過出院時間），截至當年度的12月31日，若有需要可備案至次年度12月31日，時間截止后需重新備案?？缡‘惖亻L期居住人員辦理登記備案，備案長期有效，沒有就醫(yī)次數(shù)限制。備案有效期內(nèi)可在備案的就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，無需就診一次備案一次。同時，異地備案后的參保人員可在參保地和備案地雙向享受醫(yī)保待遇。
跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策。
溫馨提示：
1、參保女職工因異地工作、異地居住等原因需跨省產(chǎn)檢、分娩的，在辦理好產(chǎn)前登記后，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、“福建醫(yī)療保障”微信小程序，或所屬參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話、窗口申報辦理辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可直接醫(yī)保結(jié)算?？缡‘惖氐纳t(yī)療費用結(jié)算時，參保人應(yīng)提醒醫(yī)療機構(gòu)選擇“普通門診”或“普通住院”作為收費類別。
2.申請手工報銷。辦理異地就醫(yī)備案（門診慢特病需辦理門診慢特病資格認定）后，普通門診、門診慢特病、住院相關(guān)費用在異地就診時，未能跨省直接刷卡結(jié)算，可持相關(guān)材料（門診以就診日期，住院以出院日期為起始時間，醫(yī)療費用報銷時限統(tǒng)一規(guī)定為2年），按參保地規(guī)定，回參保地醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理手工報銷，醫(yī)保報銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”政策。超過2年未辦理的視為自動放棄，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。生育保險待遇應(yīng)當自生育之日12個月內(nèi)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)之日起6個月內(nèi)按規(guī)定申領(lǐng)。
六、其他相關(guān)問題
（一）職工醫(yī)療保險和生育保險執(zhí)行統(tǒng)一的中斷補繳、等待期待遇政策。中斷期間待遇按下列辦法處理:
01
職工醫(yī)保中斷時間不超過3個月(含)的，補繳后，中斷繳費期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
02
職工醫(yī)保中斷時間超過3個月的，愿意補繳的在一次性補繳后3個月內(nèi)、不愿意補繳的在重新參保繳費6個月內(nèi)，其醫(yī)保待遇(包括生育醫(yī)療費用)按正常職工醫(yī)保待遇的50%執(zhí)行。
03
生育保險參保職工符合國家和我省計劃生育政策的，在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術(shù)前，生育保險的連續(xù)參保時間滿3個月的，生育津貼待遇按規(guī)定100%支付。以下情況生育津貼待遇按照正常單位職工50%執(zhí)行:①連續(xù)參保時間未滿3個月;②中斷時間超過3個月，愿意補繳的在一次性補繳后3個月內(nèi)、不愿意補繳的在重新參保繳費 6個月內(nèi)。
（二）完成“產(chǎn)前登記”的參保女職工可在市內(nèi)已開展生育醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的產(chǎn)檢、分娩的費用直接實行醫(yī)保結(jié)算。企業(yè)單位的參保女職工在正常參保情況下，由定點醫(yī)院自動生成生育信息上傳醫(yī)保信息平臺，生育津貼將于刷卡結(jié)算出院后的次月底發(fā)放至本人銀行賬號，實現(xiàn)參保女職工生育津貼“免申即享”。
（三）單位在職男職工按規(guī)定參加生育保險，且符合國家和我省計劃生育政策的，其未就業(yè)配偶未參加生育保險或基本醫(yī)療保險（包括職工、城鄉(xiāng)居民）的，可按規(guī)定申請按照男職工未就業(yè)配偶享受生育住院醫(yī)療費用報銷，不享受生育津貼。
（四）生育保險基金不予支付的情況如下：
醫(yī)療事故和境外(含港、澳、臺)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，以及應(yīng)由其他社會保險基金支付的生育醫(yī)療費用等，生育保險基金不予支付。其他社會保險已支付生育醫(yī)療費用的，生育保險不實行重復報銷和補償報銷。