2025年莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)待遇
一、普通門診報(bào)銷待遇
2024年4月1日起，我市調(diào)整職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，
具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下
二、門診特殊病種報(bào)銷
門診特殊病種種類及報(bào)銷比例及
最高支付限額表
三、住院報(bào)銷待遇
參保職工計(jì)劃生育手術(shù)、流產(chǎn)(1-3個(gè)月)費(fèi)用執(zhí)行最高報(bào)銷限額規(guī)定，限額標(biāo)準(zhǔn)800元；生產(chǎn)、異位妊娠、流產(chǎn)(4-7個(gè)月）等生育住院醫(yī)療費(fèi)用按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇執(zhí)行。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
保險(xiǎn)報(bào)銷
自2025年1月1日起算，職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的起付線。起付線（90000元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，按95%比例報(bào)銷,個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金支付限額41萬元。
大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。參保人員年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門診特殊病種及治療項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。
報(bào)銷流程：實(shí)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償與普通住院補(bǔ)償“一站式”服務(wù)，參保患者無需再辦理申請(qǐng)。
四、生育津貼待遇
（一）生育保險(xiǎn)參保職工生育、妊娠終止、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，符合《福建省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定發(fā)放生育津貼。機(jī)關(guān)、財(cái)政核撥或核補(bǔ)的事業(yè)單位參保人員按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。
1.順產(chǎn)128天;難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天。
2.懷孕三個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)(含異位妊娠)的15天;懷孕三個(gè)月及以上流產(chǎn)的42天;懷孕七個(gè)月及以上流產(chǎn)的98天。
孕期妊娠月以28天即4周為1個(gè)月計(jì)算。
3.實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù):放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天;摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天;輸卵管結(jié)扎的30天;輸精管結(jié)扎的15天;輸卵管復(fù)通術(shù)的30天;輸精管復(fù)通術(shù)的15天。
生育或流產(chǎn)時(shí)合并計(jì)劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。
五、跨省異地就醫(yī)結(jié)算
參保人員跨省異地就醫(yī)前，在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP-－異地備案－－異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢，查詢就醫(yī)地開通普門、門特、住院跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。
通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、福建醫(yī)療保障小程序、閩政通APP或醫(yī)保窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員還可進(jìn)行電話備案。
跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)入院前備案（最遲不超過出院時(shí)間），截至當(dāng)年度的12月31日，若有需要可備案至次年度12月31日，時(shí)間截止后需重新備案?？缡‘惖亻L(zhǎng)期居住人員辦理登記備案，備案長(zhǎng)期有效，沒有就醫(yī)次數(shù)限制。備案有效期內(nèi)可在備案的就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，無需就診一次備案一次。同時(shí)，異地備案后的參保人員可在參保地和備案地雙向享受醫(yī)保待遇。
跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策。
1.參保女職工因異地工作、異地居住等原因需跨省產(chǎn)檢、分娩的，在辦理好產(chǎn)前登記后，可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、“福建醫(yī)療保障”微信小程序，或所屬參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話、窗口申報(bào)辦理辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可直接醫(yī)保結(jié)算?？缡‘惖氐纳t(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，參保人應(yīng)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“普通門診”或“普通住院”作為收費(fèi)類別。
2.申請(qǐng)手工報(bào)銷。辦理異地就醫(yī)備案（門診慢特病需辦理門診慢特病資格認(rèn)定）后，普通門診、門診慢特病、住院相關(guān)費(fèi)用在異地就診時(shí)，未能跨省直接刷卡結(jié)算，可持相關(guān)材料（門診以就診日期，住院以出院日期為起始時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為2年），按參保地規(guī)定，回參保地醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理手工報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”政策。超過2年未辦理的視為自動(dòng)放棄，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)自生育之日12個(gè)月內(nèi)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)之日起6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定申領(lǐng)。
六、其他相關(guān)問題
（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的中斷補(bǔ)繳、等待期待遇政策。中斷期間待遇按下列辦法處理:
1.職工醫(yī)保中斷時(shí)間不超過3個(gè)月(含)的，補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
2.職工醫(yī)保中斷時(shí)間超過3個(gè)月的，愿意補(bǔ)繳的在一次性補(bǔ)繳后3個(gè)月內(nèi)、不愿意補(bǔ)繳的在重新參保繳費(fèi)6個(gè)月內(nèi)，其醫(yī)保待遇(包括生育醫(yī)療費(fèi)用)按正常職工醫(yī)保待遇的50%執(zhí)行。
3.生育保險(xiǎn)參保職工符合國(guó)家和我省計(jì)劃生育政策的，在分娩、妊娠終止、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前，生育保險(xiǎn)的連續(xù)參保時(shí)間滿3個(gè)月的，生育津貼待遇按規(guī)定100%支付。以下情況生育津貼待遇按照正常單位職工50%執(zhí)行:①連續(xù)參保時(shí)間未滿3個(gè)月;②中斷時(shí)間超過3個(gè)月，愿意補(bǔ)繳的在一次性補(bǔ)繳后3個(gè)月內(nèi)、不愿意補(bǔ)繳的在重新參保繳費(fèi) 6個(gè)月內(nèi)。
醫(yī)療事故和境外(含港、澳、臺(tái))發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，以及應(yīng)由其他社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用等，生育保險(xiǎn)基金不予支付。其他社會(huì)保險(xiǎn)已支付生育醫(yī)療費(fèi)用的，生育保險(xiǎn)不實(shí)行重復(fù)報(bào)銷和補(bǔ)償報(bào)銷。
一審：林麗沆
二審：朱永勝
三審：柳建法