莆田醫(yī)保政策全知道——職工醫(yī)保篇

職工醫(yī)保的繳費標準是多少？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，2020年3月1日至2021年2月28日職工個人按上月個人工資總額的2%繳納，用人單位按本單位在崗職工上月工資總額的6%繳納（其中基本醫(yī)療保險為5.7%，大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險為0.3%）。退休人員不繳納醫(yī)療保險費。

2020年3月1日至2021年2月28日參保職工由于各種原因補繳醫(yī)療保險費的，職工個人按上月個人工資總額的2%繳納，單位按本單位在崗職工上月工資總額的7.3%繳費費率補繳。

注意：職工醫(yī)保繳費基數(shù)應以參保職工工資總額按月足額申報，工資總額的構(gòu)成以國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》為準。參保單位職工月繳費基數(shù)應不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的月平均工資的60%，最高不超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的月平均工資的300%。

溫馨提醒：為促進企業(yè)復工復產(chǎn)，2020年2月—6月，我市企業(yè)（包括各類企業(yè)及其分支機構(gòu)、以單位身份參保的個體工商戶，以及民辦非企業(yè)單位、社會團體等各類社會組織）繳納職工基本醫(yī)療保險（含合并實施的生育保險）單位繳費費率為5.35%，其中職工醫(yī)保繳費費率為5%（基本醫(yī)療保險降至4.7%，大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險0.3%不變）、生育保險繳費費率為0.35 %。

靈活就業(yè)人員怎么參加職工醫(yī)保？

靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費全部由個人繳納，月繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的月平均工資（其中：男性滿50周歲、女性滿40周歲后,月繳費基數(shù)下調(diào)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的月平均工資的60%）。根據(jù)省統(tǒng)計局提供的數(shù)據(jù)，2018年全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為64671元。

2020年3月1日至2021年2月28日靈活就業(yè)人員醫(yī)保繳費費率為7.7%，并按0.3%費率繳納大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員每月應繳納的醫(yī)療保險費由社會保障卡協(xié)作銀行（農(nóng)商銀行、農(nóng)村信用社）按月代扣代繳，靈活就業(yè)人員應與社?？▍f(xié)作銀行簽訂醫(yī)保費代扣協(xié)議，并提前在社?？ㄣy行賬戶存足個人應繳的醫(yī)療保險費。

職工醫(yī)保中斷參保，對醫(yī)保待遇什么影響？

（1）首次參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員，連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）不滿12個月的，職工醫(yī)保報銷比例（包括職工住院、門診特殊病種、大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險，下同）按我市正常職工基本醫(yī)療保險報銷比例的50%執(zhí)行。連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）滿12個月及以上的，享受正常職工基本醫(yī)療保險待遇。

（2）參保人員職工基本醫(yī)療保險關(guān)系中斷時間不超過3個月的，一次性補繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

（3）參保人員職工基本醫(yī)療保險關(guān)系中斷時間超過3個月，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付，愿意補繳的在一次性補繳后12個月內(nèi)、不愿意補繳的在重新參保繳費24個月內(nèi)，職工醫(yī)保報銷比例按我市正常職工基本醫(yī)療保險報銷比例的50%執(zhí)行。

參保職工看普通門診如何規(guī)定？

職工未開展普通門診統(tǒng)籌，普通門診全部由個人賬戶支付。

目前職工有哪些門診特殊病種？待遇怎么規(guī)定的？

（1）惡性腫瘤病門診化療和放療、（2）重癥尿毒癥門診透析治療、（3）器官移植抗排斥反應治療、（4）.結(jié)核病規(guī)范治療、（5）再生障礙性貧血、（6）慢性心功能衰竭、（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、（8）高血壓病、（9）糖尿病、（10）血友病、（11）帕金森病、（12）重癥肌無力、（13）肝硬化（失代償期）、（14）強直性脊柱炎、（15）白內(nèi)障門診手術(shù)治療、（16）重性精神病、（17）癲癇病、（18）支氣管哮喘、（19）冠心病、（20）慢性肝炎（乙、丙、丁型）、（21）類風濕性關(guān)節(jié)炎、（22）慢性腎炎、（23）甲狀腺功能亢進、（24）腦卒中及后遺癥、（25）心臟換瓣膜術(shù)后、（26）血管支架植入術(shù)后、（27）慢性阻塞性肺氣腫、（28）苯丙酮尿癥、（29）聽力障礙（干預）、（30）先天性心臟病、（31）戈謝病。

報銷標準：個人賬戶余額大于2000元時，醫(yī)療費用由個人賬戶支付。個人賬戶余額小于或等于2000元時，符合門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費用起付線（500元）以上部分統(tǒng)籌基金支付比例為85%。

參保職工住院能享受什么待遇？

（1）職工醫(yī)保住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院500元，年度內(nèi)多次住院起付標準每次遞減200元，直至為零。

（2）職工醫(yī)保住院基本段的報銷比例為三級醫(yī)院85％，二級醫(yī)院90％，一級醫(yī)院95％，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院85％。退休人員支付比例增加5%。

職工大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇如何規(guī)定？

以職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（9萬元）作為大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇支付的起付線。起付線（9萬元）以上的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險基金支付，不設(shè)封頂線，按95%比例報銷,個人負擔5%。

參保職工特殊病種門診如何申請？

門診特殊病種患者需提供以下材料到所就診的莆田市內(nèi)二級以上醫(yī)院醫(yī)保服務站或到就近醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)：

（1）社會保障卡（核對后退還）；

（2）《莆田市醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目申請表》(醫(yī)院領(lǐng)取)1式2份。

職工看特殊門診和住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用如何報銷？

（1）特殊門診可持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算，如未刷卡結(jié)算的可持以下材料進行手工報銷：①社會保障卡（核對后退還）；②醫(yī)療費用有效收費發(fā)票原件1份；（醫(yī)院蓋章）；③門診費用清單原件1份；（醫(yī)院蓋章）；④如有外購藥品須提供《莆田市職工醫(yī)療保險住院（或門診特殊病種）外購藥品審批表原件1份。⑤如有門診特殊用藥，須提供《福建省基本醫(yī)療門診特殊用藥備案表》原件或復印件1份。

（2）住院省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可直接刷卡結(jié)算，省外就醫(yī)可撥打968112電話跨省備案登記后刷卡結(jié)算。如未刷卡結(jié)算的可持以下材料進行手工報銷：①社會保障卡（核對后退還）；②醫(yī)療費用有效收費發(fā)票原件1份；（醫(yī)院蓋章）；③住院費用總清單原件1份；（醫(yī)院蓋章）；④出院小結(jié)原件或復印件1份；（醫(yī)院蓋章）；⑤如有外購藥品須提供《莆田市職工醫(yī)療保險住院或門診特殊病種外購藥品審批表》原件1份；醫(yī)囑單（長期、短期）復印件1份；（醫(yī)院蓋章）；⑥如有外傷就醫(yī):須提供《莆田市基本醫(yī)療保險意外傷害認定表》原件1份。

單位辦理參保登記、變更及注銷需要攜帶什么材料？

（1）《莆田市醫(yī)療保險單位參保登記申報表 》1式2份；

（2）營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或核準執(zhí)照證件原件 (核對后退還)

職工個人如何辦理參保登記？

（1）《莆田市醫(yī)療保險人員增減繳費明細申報表 》1式2份；(開通“E點通”單位員工減員不必送《申報表》)；

（2）新增人員上月工資表 1份(A4格式)；

（3）如有以下情況須提供：①享受公務員待遇人員應提供工資審批表和入編審核表 A4復印件1份；(復印件加蓋單位公章，下同)；②享受二級干部保健人員、處級干部的提供任命書 A4復印件1份；③《莆田市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險申請表》1式2份和靈活就業(yè)人員提供醫(yī)療保險費委托銀行代扣協(xié)議書；④刑滿釋放人員提供《刑滿釋放證明書》 A4復印件1份。

職工個人如何變更參保相關(guān)信息？

（1）身份證號碼、姓名、通訊地址變更：身份證原件（核對后退還）；

（2）人員性質(zhì)變更：單位入編人員情況表或任命書；

（3）投保時間變更：《參保憑證》、《醫(yī)療保險個人手冊》或《醫(yī)療保險參?；麅浴吩?2002年前參保須提供)。

參保職工如何辦理在職轉(zhuǎn)退休？

參保人員提供以下材料到各級行政服務中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)：

（1）《莆田市醫(yī)療保險參保人員在職轉(zhuǎn)退休申報表》1式2份；

（2）機關(guān)事業(yè)單位退休人員應附送：①；②《機關(guān)事業(yè)單位退休人員養(yǎng)老金審批表》；③《莆田市機關(guān)事業(yè)單位退休人員檔案信息表》A4復印件1份（復印件加蓋單位公章）；

（3）企業(yè)退休人員應附送：①《福建省參保人員基本養(yǎng)老金領(lǐng)取資格認定表》、②《參保人員基本養(yǎng)老金計算表》、③個人完整工作檔案原件及A4復印件1份（復印件須加蓋單位公章)。

職工參保關(guān)系轉(zhuǎn)移如何申請？

（1）跨市統(tǒng)籌區(qū)之間轉(zhuǎn)移的，需提供《參保憑證》原件；

（2）參保人打印《參保憑證》須提供本人身份證原件（核對后退還）。

職工醫(yī)保繳費基數(shù)調(diào)整如何申報？

（1）《莆田市醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整申報表》1式2份；

（2）當月繳費基數(shù)有變化則須報送變動人員工資表A4復印件1份。（復印件加蓋單位公章）。

個人醫(yī)療賬戶基金繼承如何辦理？

（1）火化證（核對后退還）；

（2）社會保障卡（核對后退還）。

家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)如何辦理首次申請或變更家庭成員？

（1）《莆田市醫(yī)保家庭健康賬戶家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)申請表》1式2份；

（2）申請人以及家庭成員社會保障卡（核對后退還）；如委托人辦理須提供委托書和代辦人身份證（核對后退還）。

如何撤銷家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)？

（1）《莆田市醫(yī)保家庭健康賬戶家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)申請表》1式2份；

（2）申請人社會保障卡（核對后退還）；如委托人辦理須提供委托書和代辦人身份證（核對后退還）。

家庭成員個人要退出家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)如何辦理？

（1）《莆田市醫(yī)保家庭健康賬戶家庭醫(yī)療共濟網(wǎng)申請表》1式2份；

（2）申請人本人社會保障卡（核對后退還）；如委托人辦理須提供委托書和代辦人身份證（核對后退還）。

參保職工住院期間外購藥，醫(yī)保有哪些規(guī)定？

職工醫(yī)保參保人員住院期間，因藥品未配送到位需外購由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，須由主治醫(yī)生在病歷資料中詳細記錄，并在《莆田市職工醫(yī)療保險住院（或門診特殊病種）外購藥品申請表》記錄簽名，經(jīng)該醫(yī)院的科主任、藥劑科、醫(yī)務科、醫(yī)?？茖徍撕歪t(yī)院領(lǐng)導審批后，參保人員可自主選擇到醫(yī)保定點零售藥店購買由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚ㄋ幤酚昧吭瓌t上不超過2周），藥店所開增值稅普通發(fā)票必須注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價和總金額，并加蓋印章（若發(fā)票未注明清楚的將不予報銷），出院后憑《莆田市職工醫(yī)療保險住院（或門診特殊病種）外購藥品申請表》、社會保障卡、外購藥品增值稅普通發(fā)票、住院醫(yī)療費用發(fā)票、費用總清單、出院小結(jié)和長（短)期醫(yī)囑單到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理外購藥品報銷手續(xù)。（外購國家談判的藥品醫(yī)保基金不予支付）

參保職工看門診特殊病種期間外購藥，醫(yī)保有哪些規(guī)定？

職工醫(yī)保門診特殊病種急(必）需外購由醫(yī)保基金支付的藥品，需由二級及以上定點醫(yī)院主治醫(yī)生在《莆田市職工醫(yī)療保險住院（或門診特殊病種）外購藥品申請表》記錄簽名，經(jīng)該醫(yī)院的科主任、藥劑科、醫(yī)務科、醫(yī)?？茖徍撕歪t(yī)院領(lǐng)導審批后，參保人員可自主選擇到醫(yī)保定點零售藥店購買由醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚ㄋ幤酚昧吭瓌t上不超過2周），藥店所開增值稅普通發(fā)票必須注明藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價和總金額，并加蓋印章（若發(fā)票未注明清楚的將不予報銷），之后憑《莆田市職工醫(yī)療保險住院（或門診特殊病種）外購藥品申請表》、社會保障卡和外購藥品增值稅普通發(fā)票到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理外購藥品報銷手續(xù)。

門診特殊用藥為什么必須進行備案登記？

列入門診特殊用藥管理的藥品，參保（包括參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居居醫(yī)保人員）患者需備案登記后才能在指定的醫(yī)療機構(gòu)門診用藥，在非備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥或者未履行備案手續(xù)產(chǎn)生的費用，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N；在零售藥店外購國家談判的藥品醫(yī)保基金不予支付。

如何辦理特殊用藥備案登記手續(xù)？

（1）由二級（含）以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)的副高（含）以上職稱醫(yī)師或科主任根據(jù)病情作出診斷，并填寫《福建省基本醫(yī)療保險門診特殊用藥備案表》，經(jīng)診斷科室負責人簽字、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室(或醫(yī)務科)審核并蓋章；

（2）參保患者或受委托人持備案表、社會保障卡及相關(guān)病歷資料（可證明病情在醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié)等）向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合條件的予以備案登記，并在備案單上蓋章確認。

（4）經(jīng)備案登記后，參?；颊唛T診使用特殊用藥可享受一年時間（或慈善贈藥周期，下同）的特殊用藥待遇，一年后需繼續(xù)使用的，應重新向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案登記。參?；颊咭荒陜?nèi)因治療必需更換特殊用藥的，應憑備案表（應說明更換藥品原因、情況）和相關(guān)病歷資料（基因檢測、病理診斷、影像報告、不良反應報告等），重新向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案登記。

特殊用藥實行定點就診，醫(yī)保制度上有何規(guī)定？

參保患者原則上應在首次出具備案表的定點醫(yī)療機構(gòu)開具特殊用藥處方，因特殊原因確需更換定點醫(yī)療機構(gòu)的，參?；颊邞獙⒓韧厥庥盟幥闆r如實告知計劃就診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師，并憑該醫(yī)療機構(gòu)出具的備案表、相關(guān)病歷資料及本人更換定點機構(gòu)原因說明，重新向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案登記，在一個登記周期內(nèi)更換定點醫(yī)療機構(gòu)的，特殊用藥登記時間延續(xù)至原登記周期末。

特殊用藥的醫(yī)保報銷有哪些規(guī)定？

備案登記后，參?；颊邞谥付ǖ亩c醫(yī)療機構(gòu)門診即時刷卡結(jié)算特殊用藥費用。因特殊情況不能即時刷卡結(jié)算的，憑社會保障卡、醫(yī)療費用有效收費發(fā)票原件（醫(yī)院蓋章）、門診費用清單原件（醫(yī)院蓋章）和《福建省基本醫(yī)療保險門診特殊用藥備案表》向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費零星報銷。

居民社?？ㄞD(zhuǎn)換為職工社?？ㄈ绾无k理？

參加職工醫(yī)療保險后，無需到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理停保業(yè)務，可自動轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)療保險。

職工社?？ㄞD(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民社?？ǖ娜绾无k理？

由單位減員后，繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用的無需到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理停保業(yè)務，可自動轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保；未繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用的需攜帶身份證、戶口本以及社會保障卡原件至就近的醫(yī)保經(jīng)辦窗口繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用后轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。