國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

國家醫(yī)保局　財政部關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：

為貫徹落實《中共中央　國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務協(xié)同聯(lián)動、服務高效便捷，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。

（二）目標任務。2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

二、完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

（一）統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算基金支付政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

（二）明確異地就醫(yī)備案人員范圍?？缡‘惖亻L期居住或跨省臨時外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱?。┮酝夤ぷ鳌⒕幼　⑸畹娜藛T；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

（三）規(guī)范異地就醫(yī)備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效；參保地可設置變更或取消備案的時限，原則上不超過6個月。跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

（四）允許補辦異地就醫(yī)備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。參保人員跨省出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員辦理醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算?？缡‘惖鼐歪t(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請醫(yī)保手工報銷。同時，符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應將相關(guān)費用一并納入核查范圍。

（五）支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員在備案地就醫(yī)結(jié)算時，基本醫(yī)療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準；備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務，原則上不低于參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續(xù)的，應履行承諾事項，可在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇?？缡‘惖亻L期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，執(zhí)行參保地跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策。

（六）合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)?；鹬文芰头旨壴\療要求，合理設定跨省臨時外出就醫(yī)人員直接結(jié)算報銷政策?？缡∨R時外出就醫(yī)人員可低于參保地相同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平，原則上，異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度的協(xié)同，合理確定異地就醫(yī)人員在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫(yī)。

三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務

（一）規(guī)范異地就醫(yī)備案流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保地經(jīng)辦機構(gòu)要切實做好跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，支持符合條件的參保人員補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員申請異地就醫(yī)備案時，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，并在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)享受住院費用跨省直接結(jié)算服務，門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。

（二）方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應按分級診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可通過參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)向省外醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。定點醫(yī)療機構(gòu)應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，需要轉(zhuǎn)診時可通過不同形式安排轉(zhuǎn)診，不得將在本地住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

（三）規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證?？缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。

（四）規(guī)范跨省直接結(jié)算流程?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算時，就醫(yī)地應將住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，將門診費用（含普通門診和門診慢特?。┌凑站歪t(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)，用于定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。參保人員因故無法直接結(jié)算的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關(guān)信息，并將醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，支持全國開展跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理試點。

（五）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應用，引導定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療。

（六）強化異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理。各級醫(yī)保部門應逐步健全工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務協(xié)同管理能力。國家級經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一組織、指導監(jiān)督、綜合協(xié)調(diào)省際異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務工作，省級經(jīng)辦機構(gòu)負責在省域范圍內(nèi)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務工作，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務工作。

四、強化跨省異地就醫(yī)資金管理

（一）跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實行先預付后清算。每年1月底前，國家級經(jīng)辦機構(gòu)原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結(jié)算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，并確認當年預付金調(diào)整額度。各省可通過預收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預付。預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

（二）跨省異地就醫(yī)費用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫(yī)清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)和財政部門應按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（見附件）要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。

（三）跨省異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

五、提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度

（一）持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全業(yè)務全流程應用。扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算提供強有力的系統(tǒng)支撐。按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，推進更多的跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務跨省通辦。

（二）推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。各省級醫(yī)保部門要按照統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，不斷完善省級跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構(gòu)接口改造適配工作，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗。各地醫(yī)保系統(tǒng)停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監(jiān)測，確保數(shù)據(jù)遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業(yè)務的影響，確保業(yè)務平穩(wěn)銜接和系統(tǒng)穩(wěn)定運行。

（三）加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。各省級醫(yī)保部門應打造專業(yè)可靠的運維管理團隊，構(gòu)建基礎設施、網(wǎng)絡安全、云平臺、業(yè)務子系統(tǒng)等領(lǐng)域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。統(tǒng)一規(guī)范異常交易報錯信息質(zhì)控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。

六、加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管

健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，強化對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算重點地區(qū)、重點區(qū)域的指導，加強監(jiān)督考核。落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，就醫(yī)地醫(yī)保部門要把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容，結(jié)合本地實際和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作特點，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合參保地做好相關(guān)核查。參保地醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

七、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，加強領(lǐng)導、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，納入目標任務考核管理。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二）做好銜接過渡。各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務；同步調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。

（三）加強隊伍建設。各省級醫(yī)療保障部門要加強省級跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理隊伍建設，應有專人專職負責異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。各統(tǒng)籌地區(qū)應根據(jù)管理服務的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務質(zhì)量，提高工作效率。

（四）做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度，采用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作，充分利用現(xiàn)有12345或12393咨詢服務電話、醫(yī)療保障門戶網(wǎng)站和APP，拓展多種信息化服務渠道，及時回應群眾關(guān)切，合理引導社會預期。

附件：基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

國家醫(yī)保局　財政部

2022年6月30日