2023年莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇政策指南

      2022年3月3日起，我市調(diào)整職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇政策，具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

      門診特殊病種種類及報(bào)銷比例及最高支付限額表

       職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的起付線。起付線（90000元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)封頂線，按95%比例報(bào)銷,個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

       大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。參保人員年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門診特殊病種及治療項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。

報(bào)銷流程：實(shí)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償與普通住院補(bǔ)償“一站式”服務(wù)，參?；颊邿o需再辦理申請。

       意外傷害參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者（參保人員）或其委托人需于入院后48小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）向駐該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站窗口進(jìn)行備案并填寫《莆田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害認(rèn)定表》，在無服務(wù)站的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的向市醫(yī)保中心備案。意外傷害參保人員在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者或其委托人需于入院后在莆田市醫(yī)保專題網(wǎng)網(wǎng)站下載并填寫《意外傷害認(rèn)定表》。出院后，參保人員攜帶《意外傷害認(rèn)定表》和相關(guān)就診材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和報(bào)銷比例予以審核報(bào)銷。

      患者及醫(yī)院方應(yīng)分別在門（急）診病歷、住院病歷和《意外傷害認(rèn)定表》中如實(shí)詳細(xì)填寫致傷原因、受傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位和救治經(jīng)過等情況說明。申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷時(shí)不得作出前后不一的情況說明，未按規(guī)定填寫《意外傷害認(rèn)定表》、虛假申報(bào)或者審核未通過的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

       參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

      參保人員可自行在莆田醫(yī)療保障微信公眾號、撥打服務(wù)中心各窗口電話申請備案登記，聲明就醫(yī)地、備案類別、就醫(yī)時(shí)間后，方可在已開通全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理跨省異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策，即按參保地正常報(bào)銷比例報(bào)銷。

    1、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)入院前備案（最遲不超過出院時(shí)間），截止到當(dāng)年度的12月31日，若有需要可備案至次年度12月31日，時(shí)間截止后需重新備案。跨省異地長期居住人員辦理登記備案備案長期有效，沒有就醫(yī)次數(shù)限制。

    ★備案有效期內(nèi)可在備案的就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，無需就診一次備案一次。

    2、已辦理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可在備案的就醫(yī)地市或省份選擇已開通普通門診、門診慢特病或住院相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并直接刷社會保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。

    3、參保人員可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP--異地備案--異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢，查詢就醫(yī)地開通普通門診跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策。

    4、申請手工報(bào)銷。辦理異地就醫(yī)備案（門診慢特病需辦理門診慢特病資格認(rèn)定）后，普通門診、門診慢特病、住院相關(guān)費(fèi)用在異地就診時(shí)，未能跨省直接刷卡結(jié)算，可持相關(guān)材料（門診以就診日期，住院以出院日期為起始時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為2年），按參保地規(guī)定，回參保地醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理手工報(bào)銷，醫(yī)保報(bào)銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”政策。超過2年未辦理的視為自動放棄，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。