2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策指南

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1.我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在莆田市內(nèi)村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

2.脫貧(享受政策)人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應(yīng)的普通門診報銷待遇，過渡期后不再單列脫貧(享受政策)人員普通門診報銷待遇，統(tǒng)一按照城鄉(xiāng)居民參保人員待遇執(zhí)行。

      全市實行統(tǒng)一的住院報銷政策，落實差異化報銷機(jī)制，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例差距，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療機(jī)制形成。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度住院基本醫(yī)療保險報銷封頂線為12萬元/人/年。

      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員普通住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)：

      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)按病種收付費(fèi)的病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例如下：

      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)按病種收付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)（DRG）治療的病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

      城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險普通住院報銷后超過大病保險起付線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入大病保險報銷范圍。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

       意外傷害參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者（參保人員）或其委托人需于入院后48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）向駐該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站窗口進(jìn)行備案并填寫《莆田市基本醫(yī)療保險意外傷害認(rèn)定表》，在無服務(wù)站的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的向市醫(yī)保中心備案。意外傷害參保人員在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者或其委托人需于入院后在莆田市醫(yī)保專題網(wǎng)網(wǎng)站下載并填寫《意外傷害認(rèn)定表》。出院后，參保人員攜帶《意外傷害認(rèn)定表》和相關(guān)就診材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險目錄和報銷比例予以審核報銷。

      患者及醫(yī)院方應(yīng)分別在門（急）診病歷、住院病歷和《意外傷害認(rèn)定表》中如實詳細(xì)填寫致傷原因、受傷時間、地點、部位和救治經(jīng)過等情況說明。申報醫(yī)保報銷時不得作出前后不一的情況說明，未按規(guī)定填寫《意外傷害認(rèn)定表》、虛假申報或者審核未通過的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

      參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

    備注：因工傷認(rèn)定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛需相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)介入導(dǎo)致超過2年期限的，以相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)做出最終認(rèn)定結(jié)論的時間起算，在結(jié)論認(rèn)定后三個月內(nèi)未提出醫(yī)保待遇支付申請的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

門診特殊病種種類及報銷比例及最高支付限額表

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種起付線為300元，兩種以上門診特殊病種的合并一個起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不設(shè)起付線。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員新冠肺炎出院患者符合規(guī)定的門診康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用門診特殊病種不設(shè)起付線。

3.參保人員申請所有門診特殊病種，在本市內(nèi)只能選擇兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的方可享受門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇。

4.調(diào)整后我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種自2023年4月15日起執(zhí)行，執(zhí)行期間若上級政策發(fā)生變化，則根據(jù)相關(guān)政策適時作相應(yīng)調(diào)整。

       參保人員可自行在莆田醫(yī)療保障微信公眾號、撥打服務(wù)中心各窗口電話申請備案登記，聲明就醫(yī)地、備案類別、就醫(yī)時間后，方可在已開通全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理跨省異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保報銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策，即按參保地正常報銷比例報銷。

   1、跨省臨時外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)入院前備案（最遲不超過出院時間），截止到當(dāng)年度的12月31日，若有需要可備案至次年度12月31日，時間截止后需重新備案。跨省異地長期居住人員辦理登記備案備案長期有效，沒有就醫(yī)次數(shù)限制。

★備案有效期內(nèi)可在備案的就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，無需就診一次備案一次。

   2、已辦理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算備案的參保人員，可在備案的就醫(yī)地市或省份選擇已開通普通門診、門診慢特病或住院相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并直接刷社會保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。

   3、參保人員可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP--異地備案--異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢，查詢就醫(yī)地開通普通門診跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。醫(yī)保報銷執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的政策。

   4、申請手工報銷。辦理異地就醫(yī)備案（門診慢特病需辦理門診慢特病資格認(rèn)定）后，普通門診、門診慢特病、住院相關(guān)費(fèi)用在異地就診時，未能跨省直接刷卡結(jié)算，可持相關(guān)材料（門診以就診日期，住院以出院日期為起始時間，醫(yī)療費(fèi)用報銷時限統(tǒng)一規(guī)定為2年），按參保地規(guī)定，回參保地醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理手工報銷，醫(yī)保報銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”政策。超過2年未辦理的視為自動放棄，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。