2023年莆田市生育保險(xiǎn)待遇政策指南

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       計(jì)劃生育手術(shù)、流產(chǎn)(1-3個月)費(fèi)用執(zhí)行最高報(bào)銷限額規(guī)定，以當(dāng)次妊娠為單位，生育醫(yī)療費(fèi)用低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)支付；生育醫(yī)療費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，限額標(biāo)準(zhǔn)為800元。

       職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的起付線。起付線（90000元）以上的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)封頂線，按95%比例報(bào)銷,個人負(fù)擔(dān)5%。

     （一）生育保險(xiǎn)參保職工生育、妊娠終止、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，符合《福建省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定發(fā)放生育津貼。機(jī)關(guān)、財(cái)政核撥或核補(bǔ)的事業(yè)單位參保人員按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。

     （二）生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進(jìn)行折算，按日計(jì)發(fā)，時間標(biāo)準(zhǔn)如下:

      1.順產(chǎn)128天;難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))的增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。

     2.懷孕三個月以內(nèi)流產(chǎn)(含異位妊娠)的15天;懷孕三個月及以上流產(chǎn)的42天;懷孕七個月及以上流產(chǎn)的98天。

      孕期妊娠月以28天即4周為1個月計(jì)算。

      3.實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù):放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天;摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天;輸卵管結(jié)扎的30天;輸精管結(jié)扎的15天;輸卵管復(fù)通術(shù)的30天;輸精管復(fù)通術(shù)的15天。

      生育或流產(chǎn)時合并計(jì)劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。

     （一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的中斷補(bǔ)繳、等待期待遇政策。中斷期間待遇按下列辦法處理:

       1.職工醫(yī)保中斷時間不超過3個月(含)的，補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

       2.職工醫(yī)保中斷時間超過3個月的，愿意補(bǔ)繳的在一次性補(bǔ)繳后3個月內(nèi)、不愿意補(bǔ)繳的在重新參保繳費(fèi)6個月內(nèi)，其醫(yī)保待遇(包括生育醫(yī)療費(fèi)用)按正常職工醫(yī)保待遇的50%執(zhí)行。

       3.生育保險(xiǎn)參保職工符合國家和我省計(jì)劃生育政策的，在分娩、妊娠終止、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前，生育保險(xiǎn)的連續(xù)參保時間滿3個月的，生育津貼待遇按規(guī)定100%支付。以下情況生育津貼待遇按照正常單位職工50%執(zhí)行:①連續(xù)參保時間未滿3個月;②中斷時間超過3個月，愿意補(bǔ)繳的在一次性補(bǔ)繳后3個月內(nèi)、不愿意補(bǔ)繳的在重新參保繳費(fèi) 6個月內(nèi)。

     （二）參保女職工確診懷孕后可通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通“醫(yī)保服務(wù)-業(yè)務(wù)經(jīng)辦-產(chǎn)前登記”模塊線上登記，或至各級醫(yī)保窗口辦理。辦理產(chǎn)前登記后，參保女職工在市內(nèi)已開展生育醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的產(chǎn)檢、分娩的費(fèi)用直接實(shí)行醫(yī)保結(jié)算。

     （三）參保女職工因異地工作、異地居住等原因需跨省產(chǎn)檢、分娩的，在辦理好產(chǎn)前登記后，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、“福建醫(yī)療保障”微信小程序，或所屬參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話、窗口申報(bào)辦理辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可直接醫(yī)保結(jié)算?？缡‘惖氐纳t(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，參保人應(yīng)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“普通門診”或“普通住院”作為收費(fèi)類別。

    （四）單位在職男職工按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，且符合國家和我省計(jì)劃生育政策的，其未就業(yè)配偶未參加生育保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工、城鄉(xiāng)居民）的，可按規(guī)定申請按照男職工未就業(yè)配偶享受生育住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不享受生育津貼。

     （五）生育保險(xiǎn)基金不予支付的情況如下：醫(yī)療事故和境外(含港、澳、臺)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，以及應(yīng)由其他社會保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用等，生育保險(xiǎn)基金不予支付。其他社會保險(xiǎn)已支付生育醫(yī)療費(fèi)用的，生育保險(xiǎn)不實(shí)行重復(fù)報(bào)銷和補(bǔ)償報(bào)銷。

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