控節(jié)律、防血栓，為耳撐起保護傘

  66歲的林阿姨是一位陣發(fā)性心房顫動（簡稱房顫）患者，曾多次發(fā)生腦卒中，且每次發(fā)作時心率為170-180次/分，給自己和家人帶來了無盡的苦惱。2021年12月10日，我院心血管內(nèi)科吳梅芳教授團隊，在麻醉科、超聲科及介入導管室等多科室的密切協(xié)助下，以一種不開刀的方法解決了困擾她多年的房顫反復發(fā)作問題，為她的心臟撐起了一把“保護傘”，極大地降低了再次發(fā)生腦卒中的風險。

事情經(jīng)過

  林阿姨是莆田本地人，患有心房顫動和帕金森綜合征，長期規(guī)范化接受利伐沙班抗凝治療，但多年來腦梗反復發(fā)作多達6次。此次住院神經(jīng)內(nèi)科后邀請心內(nèi)科吳梅芳教授團隊會診，考慮到林阿姨的情況特殊，吳梅芳教授隨即向其老伴提出“一站式”手術(shù)治療方案，既房顫消融+左心耳封堵。在詳細了解了“一站式”手術(shù)的好處后，林阿姨的老伴當即決定接受“一站式”手術(shù)治療。

卒中與房顫存在怎么樣的聯(lián)系呢？

  其實，像林阿姨一樣前往急診救治的卒中患者大多數(shù)伴有房顫，由于平時癥狀不明顯，從而未能及時就醫(yī)，直至卒中的發(fā)生。來自國際多中心研究團隊的一項研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者的血栓100%的來源于左心房的“小耳朵”——左心耳。“如果把血液比作河流的話，左心耳就是河道上的一個死角，房顫患者左心耳收縮功能下降，血流緩慢，有如‘淤泥’淤積，導致血液凝固成血栓。而左心耳一旦形成血栓，極易因房顫時心臟不規(guī)則跳動而掉入心臟，隨著血流到達大腦，從而引發(fā)腦卒中。

控節(jié)律、防血栓雙管齊下

  吳梅芳教授指出，房顫需要綜合的管理，治療原則一是預防栓塞事件的發(fā)生；二是通過恢復竇性心律和控制心率改善癥狀。導管消融技術(shù)針對房顫來源部位肺靜脈前庭進行隔離，使心律轉(zhuǎn)成正常竇性心律，可以改善患者癥狀；左心耳封堵術(shù)則針對左心房最主要血栓形成部位——左心耳進行封堵，去除最主要血栓來源，達到預防腦栓塞的目的。雖然導管消融治療房顫效果肯定，大部分患者可以得到根治，但仍存在一定復發(fā)率，對于中風高危的房顫患者，即使做了射頻消融轉(zhuǎn)為正常心律，血栓問題仍不能忽視，依舊需要長期服用抗凝藥物預防中風，給患者留下不小的經(jīng)濟負擔與心理陰影。

一次手術(shù)解決兩個問題

  射頻消融手術(shù)主要是解決心臟節(jié)律問題，但不能預防血栓引起的中風問題，射頻消融術(shù)后仍需長期口服抗凝藥物，這又增加了出血的風險以及是否可以長期堅持服用。那么怎么才能相對安全又有效地預防血栓呢？答案是左心耳封堵術(shù)。左心耳封堵術(shù)可以代替長期口服抗凝藥物，用于消除房顫的血栓風險，從而預防中風，也避免了長期抗凝治療的出血風險。但左心耳封堵術(shù)對房顫引起的心臟擴大以及相關(guān)癥狀沒有治療作用。因此，導管消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)只能分別解決“控節(jié)律”和“防血栓”一個問題?！吧漕l消融+左心耳封堵”一站式手術(shù)，則是在同一手術(shù)臺上，連續(xù)完成射頻消融和左心耳封堵兩種手術(shù)，做到優(yōu)勢互補，同時解決“控節(jié)律”和“防血栓”兩大問題。術(shù)后不但極大的降低卒中風險，而且還無需長期抗凝，避免了長期服用抗凝藥導致的嚴重出血并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量得到很大提高。

手術(shù)情況簡介

  10日，吳梅芳教授帶領(lǐng)許開祖副主任醫(yī)師、林麗明副主任醫(yī)師、戴財智主治醫(yī)師，在張飛龍教授、方軍教授的指導下，在超聲科翁育娟主治醫(yī)師、麻醉科江鳳煙、介入導管室林金加技師、胡荔珊護師的密切配合下，手術(shù)順利完成。手術(shù)率先由許開祖副主任醫(yī)師、戴財智主治醫(yī)師進行房間隔穿刺，并對患者左右肺靜脈進行了射頻消融，手術(shù)成功，患者恢復竇性心律。隨后，林麗明副主任醫(yī)師、許開祖副主任醫(yī)師對患者進行左心耳造影，造影提示為仙人掌型左心耳。在精確測量左心耳開口寬度和深度后，選擇了2638封堵器，經(jīng)輸送鞘管送至左心耳成功封堵（見下圖）。DSA透視下多體位造影顯示無明顯分流，經(jīng)食道心臟超聲觀察封堵器位置正確，心臟各組織結(jié)構(gòu)均無受影響，且無明顯彩色血流，滿足COST原則，釋放封堵器。兩個手術(shù)僅耗時2小時。

“一站式”手術(shù)的優(yōu)勢

  我院院長助理吳梅芳表示，導管消融的主要適應(yīng)證是癥狀性房顫，特別是陣發(fā)性房顫，目的是改善心功能，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，但不能降低腦卒中風險；左心耳封堵的適應(yīng)證是腦卒中風險高（CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分）需要長期抗凝治療，同時因出血風險高（HAS-BLED評分≥3分或有出血史等）等不能長期堅持抗凝的房顫患者，目的是降低腦卒中風險的同時降低出血風險，但不能改善房顫癥狀。兩者適應(yīng)證不同，作用互補。因此，對于房顫患者，應(yīng)該進行充分評估，對于同時有左心耳封堵和導管消融適應(yīng)證的者，“一站式”介入手術(shù)在治療效果上具有協(xié)同互補的優(yōu)勢；從經(jīng)濟效益而言，“一站式”手術(shù)實際費用遠低于分次手術(shù)的費用，同時由于兩種手術(shù)都需要穿刺房間隔，“一站式”手術(shù)僅需穿刺一次，在減少費用的同時也降低了多次穿刺房間隔帶來的心包填塞等風險。